专 业

性 别

联系电话

籍 贯

所住校区

宿舍楼号、房间号

校外

居住地址

申请理由

本人签名： 年 月 日

家长意见

（如家长无法签字，请附辅导员与家长电话沟通内容，并签名。）

家长是否知晓该生参加联合培养：是（ ） 否（ ）

家长意见：

家长签名： 年 月 日

导师意见

导师签名：

年 月 日

学 院 意 见

院长签名：

党委副书记签名：

盖章

年 月 日

研工部意见

请腾空原住宿舍的床位，将宿舍钥匙、家具等物品退还值班室后，到所在校区宿管办办理退宿手续。

负责人签名： 盖章

年 月 日

校 区 宿 管 办 意见

床位是否腾空：

钥匙是否归还：

家具是否归还：

其它：

负责人签名： 盖章

年 月 日

公 寓 管 理 中 心 意 见

（盖章）

分管负责人：

年 月 日

财 务 处 备 案